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肺不张
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数度在鬼门关前徘徊 中山七院多学科接力让晚期淋巴瘤患者终获重生

2019-10-22 15:33:10      家庭医生在线

42岁的熊先生是深圳一家公司的经理,平时工作很忙,常常加班到深夜,基本没有时间锻炼身体。身高170左右的他,体重达到了170斤。

2016年8月,熊先生开始感觉工作后疲惫感比以往更加明显,总有一种力不从心的感觉。为了增强体质,他晚上开始在家里小跑,但一阵折腾后却感到左胸有点疼痛

“也许是太久没运动了。”这种情况持续了几天后,他就不再继续运动了,也没有太在意。

多次检查确诊淋巴瘤

直到2016年11月,熊先生参加了公司例行健康体检,B超检查出脾脏内有一个鸡蛋大小的肿块,体检中心建议他做进一步查。由于自认为没有什么不适症状,熊先生并没有放在心上。

过了10多天,他感觉右侧腰背疼痛,加班工作更加力不从心了。怀着些许担忧,他在妻子陪同下就近到医院看医生。CT提示,他的右侧第8肋骨有骨质破坏伴软组织肿块形成。

“明明只是腰背疼痛而已,一直以为是坐的时间久了腰肌劳损,怎么会骨质破坏?”

他决定进一步复查磁共振(MRI)看看,然而MRI的结果让他更加害怕了。这一次不仅发现了脾脏肿块、肋骨骨质破坏、软组织肿块形成,还发现了脾脏病灶累及胰尾,脾门淋巴结、腹腔及腹膜后多发肿大的淋巴结。

医生告诉熊先生,根据CT和MRI的表现,初步判断脾脏肿块和肋骨病灶是恶性病变,需要立即做穿刺活检以明确病灶的性质。熊先生只好听从医生的建议。

肋骨穿刺活检的结果显示:弥漫大B细胞性淋巴瘤。知道结果的熊先生顿时瘫坐在地上,久久说不出话来。

在我国,弥漫大B细胞性淋巴瘤是临床上最常见的侵袭性B细胞淋巴瘤,约占非霍奇金淋巴瘤的30%-35%,各个年龄阶段均可发病,以老年人多见,其发病中位年龄为60-70岁,大多患者就诊时处于Ⅱ ~ Ⅳ期。

这是一种高度侵袭性的肿瘤,是中国最常见的一种恶性淋巴瘤类型,老百姓俗称“淋巴癌”。央视知名主持人罗京先生、香港商界有名的红色资本家霍英东先生都因此病而不幸离世。

熊先生一度灰心丧气,意志消沉。他舍不得离开温暖的家,舍不得离开带来限荣誉的工作岗位:“还有很多事情等着我做,我好想活下去。”他流露出对这个世界和美好生活的无限眷恋。

“我先生知道这个病后,情绪一度失控,整日以泪洗面,无法理性看待一切,失去了活下去的勇气,看他这样痛苦,我心里也特别害怕。但我知道我不能哭,我要坚强地面对,不然整个家都垮了。”熊先生的妻子是个勇敢、有主见的家庭主妇:“两个孩子都很小,老大今年上初二,老二今年刚上小学,我必须承担起这个家庭的重担”。

生活的希望被重新点燃

妻子的勇敢给了熊先生抗击疾病的勇气。经过长时间的心理斗争和挣扎,熊先生决定面对现实。在医生的指导下,他从2016年12月开始进行规律的免疫化疗,前前后后做了 6 个疗程。

尽管他一度因化疗呕吐而无法进食,治疗过程十分艰辛,但为了达到理想疗效,他选择积极面对化疗带来的各种不适。令人欣慰的是,6次免疫化疗取得了满意的效果,复查PET-CT提示,症状完全缓解。

熊先生和家人重新燃起了美好生活的希望。接下来的一年里,按照治疗计划,熊先生每隔3个月进行一次维持治疗,共4次。病情缓解后的熊先生和正常健康人没有什么区别。

“我要继续工作,完成自己还没有完成的事情。”熊先生重新燃起事业热情,打算完成自己尚未实现的目标,“大病康复后,我想将公司的业绩翻上一番。”

熊先生的爱人也喜极而泣,“太不容易了,为了治病我家花了许多积蓄。多亏赶上政府制订好的医保政策,有了大病医保。不然的话,我们家的情况早已陷入了窘境。”

到中山七院寻找一线希望

然而天有不测风云,就在熊先生和家人怀揣希望重新美好生活的时候,不幸的事情再次降临。2018年8月2日,熊先生结束4次维持治疗后复查PET-CT,结果显示脾脏内多发结节,考虑淋巴瘤复发。熊先生再次被推入绝境。

“命运总是捉弄我,但我只有选择继续治疗。”接下来的半年时间里,熊先生先后在深圳一家医院进行了 4 个疗程的挽救性治疗方案,期间还做了脾切除手术。

但这4次的化疗并没有给熊先生带来好运。2019年2月结束4次化疗后复查PET-CT结果显示,脾脏术区病灶不但没有缩小,还侵犯了胃、胰、淋巴结等多个部位。

厄运没有停止脚步,熊先生的病情进一步恶化。2019年3月下旬,他开始呕血。经介入血管栓塞治疗虽有好转,但病情继续恶化。辗转多家医院,治疗效果却一次比一次不理想,情况一天比一天糟糕,熊先生已经不抱任何希望了,开始思考身后事。

但天无绝人之路。就在危难之际,熊先生的主管医生建议他到中山七院血液内科去看看,说这家医院虽然刚开业不久,但拥有林东军教授、许晓军教授等国内知名血液病专家,具有丰富的处理疑难血液病的经验。熊先生抱着最后的一线希望,2019年3月下旬住进了中山七院血液内科。

消化医学中心大面积切除病灶

入住中山七院血液内科的第4天,熊先生再次出现呕血,一次吐出了200mL的鲜血,并出现了头晕、出汗、血压下降的休克症状。经积极抢救后熊先生病情暂时稳定下来。

消化医学中心立刻为他做急诊胃镜,发现他胃内有巨大溃疡面,范围广,局部止血效果不佳。胃上就像布满了一个个活火山,随时可能再次喷发、大出血甚至危及生命。

“患者出血远不止200mL,他的胃上布满了肿瘤灶,整个胃壁都僵硬了,失去了弹性,大量出血都通过消化道排出了。”消化医学中心何裕隆教授说。

熊先生淋巴瘤侵犯到了胃、胰以及周围淋巴结,如果单纯采用化疗手段,化疗越有效,肿瘤减少的同时也会留下一个个的“洞”,有可能引起更大的出血。


熊先生的胃镜表现

为此,中山七院先后组织了3次多学科会诊,汇集了中山七院各学科的专家教授,就熊先生的病情、治疗方式进行了深入讨论。

先要手术切除病灶!多学科对手术适应症、术中可能出现的并发症及处理、术后的护理等进行了深入细致的探讨。

2019年4月16日,这是熊先生生命中重要的一天。中山七院院长何裕隆教授带领的手术团队为他进行了长达12个小时的“全胃切除术+结肠脾区+胰体尾切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术+膈肌修补术”。

“这一手术的复杂程度远比想象中复杂。打开腹腔后,我们发现肝、小肠、结肠、胰腺、大网膜等整个腹腔布满了病灶,比影像学显示的范围大。”何裕隆院长说道。手术过程惊险重重,但最终成功完成,这场“接力赛”完成了一个漂亮的起跑动作。

胸外科让肺重新“张开”

中山七院重症医学科立即接下“交接棒”。当天晚上,重症医学科罗亮主任带领团队予以行影响学检查及血流动力学监测等措施。

经过ICU团队连续3日的艰苦奋战,熊先生的病情逐步稳定下来,神志清醒,生命体征稳定,血压回升至正常,转危为安,回到普通病房继续治疗。

由于此次手术涉及多脏器组织切除、范围大,再加上熊先生术前多次化疗导致机体免疫力下降,他逐渐出现了呼吸困难,听诊左肺呼吸音明显减弱。

医护人员还观察到,熊先生胸腔引流管每天的引流量都在200ml左右,为血性液体,并没有按常规预计的那样逐渐减少。

是否胸腔有活动性出血?医护人员马上意识到问题的严重性,立即复查胸部CT。结果提示:左侧胸腔大量包裹性积液、血凝块,左肺被明显压缩,肺不张!


熊先生床边胸片结果显示:左侧胸腔大量积液


患者左侧胸腔积液治疗后好转

“交接棒”传到了胸外科手中。他们立刻前来会诊,胸外科张军航主任迅速组织团队进行讨论,认为胸腔内有活动性出血的可能,同时胸腔内有大量血肿、血凝块。 若不及时清除,有可能造成胸腔感染,甚至脓胸!

原来,大量血肿及血凝块让肺组织几乎被完全压缩,导致熊先生出现了严重的呼吸困难。胸外科团队决定立即急诊手术,止血并清除血肿,使肺重新“张开”。

手术历时7个多小时,终于在当天午夜结束。看到重新张开的肺组织的那一刻,在场的医护人员终于松了一口气。


左图:术前左侧大量胸腔积液 

右图:  术后左肺复张


6月28日CT:肺部恢复

血液内科术后精准化疗

术后熊先生恢复尚可,但体质还是比较虚弱,需要进一步通过化疗控制住病情。事不宜迟,熊先生随即转入血液内科做进一步治疗。

在林东军教授、许晓军主任的带领下,团队回顾了国内外治疗复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤的诊疗指南和最新进展,制定了RICE+Ibrutinib免疫化疗方案。既可规避诱发消化道出血的风险,又采用最新技术,避免前期化疗药物交叉耐药的风险,增强化疗效果。


许晓军主任查房

化疗的结果如期所料,熊先生整体状态明显好转,腰背疼痛、气紧、食欲减退、虚弱乏力都有了明显改善。

近年来,随着基因芯片及免疫组化技术的发展,根据B淋巴细胞分化发育的不同阶段,将弥漫大B细胞性淋巴瘤分为生发中心B细胞型(germinal center B-cell Like,GCB)与非生发中心型(non-GCB)两种亚型。

两种亚型的发病机制、临床表现、治疗方案不同,其治疗的反应也相差较大,预后各不相同。

熊先生为弥漫大B细胞性淋巴瘤,使用经典的R-CHOP方案,虽取得短暂的疗效,但很快复发,改换化疗方案再次化疗也未能阻止病情的快速进展恶化,属难治复发性。如果不采取进一步有效的诊断治疗措施,熊先生将会面对巨大的风险。

许晓军主任指出,在中山七院做深入病理检查发现,熊先生所患其实为non-GCB型。总体上,临床上non-GCB 型较不常见,预后相对较差。临床上通常选用二线方案治疗non-GCB型弥漫大B细胞性淋巴瘤患者,以便提高治疗的总体反应率和完全缓解率,从而改善该型患者的预后。

对此,中山七院血液内科团队进行深入讨论制定了适合熊先生的治疗方案,在二线方案R-ICE的基础上,增加了伊布替尼作为靶向治疗药物,因此治疗效果更佳。

又经过2个疗程的巩固治疗,现在的熊先生基本康复如初,生活可以完全自理,吃饭、睡觉正常,还逐步开始了运动。他展现出疾病初愈的喜悦心情,对未来的生活充满期待。


熊先生康复出院

“我现在又康复了,生活质量有了很大改善。感谢中山七院各科室的优秀医生,正是他们不辞辛劳地付出,我才能捡回一条命。这段时间长时间的接触医生,我才真正感受到医生这一群体救死扶伤的高尚品质,感受到医生职业的伟大。”熊先生发出由衷地感慨。

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本文指导医生:
许晓军
擅长疾病:
急、慢性白血病、骨髓增殖性疾病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、粒细胞减少及缺乏症、再生障碍性贫血、营养性贫血... [详细]

(责任编辑:刘志玲 )

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