脑胶质瘤预后要看分级
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家庭医生在线：各位网友大家好,欢迎收看家庭医生在线专家面对面访谈节目.今天我们非常荣幸邀请到了中山大学肿瘤防治中心神经外科主任胶质瘤首席专家陈忠平教授来接受我们的采访,陈教授你好。

陈忠平教授：主持人好，各位网友好。

家庭医生在线：陈主任，因为现在肿瘤的种类越来越多了，胶质瘤这方面可能大家对此也不是十分的了解，能否请您介绍一下到底胶质瘤是一种怎样的肿瘤呢？

陈忠平教授：胶质瘤其实是一种中枢神经系统的原发性的肿瘤，因为神经系统，我们讲脑跟脊髓这是一个很大的范围，神经系统肿瘤实际上是很多的，胶质瘤是原发肿瘤里面最多的一种。实际上它的范围很广，就讲胶质瘤，它分类可以分很多种。我们习惯上讲的话，胶质瘤我们把它分成星形细胞来源的或者是少枝细胞来源的，或者我们老百姓叫做胶质母细胞瘤这一类。就是说比较大多数吧，性质比较恶性的。当然还有一少部分实际上性质也是好的，比如低级别的我们称之为毛细胞星形细胞瘤，包括预后也是比较好的。

这是一个大类的肿瘤，当然现在WHO最近有一个新的分类，2016年的。它把胶质瘤又分的很细，特别是在分子分型的分类。有的比如病理科医生给你一个诊断二级的星形细胞瘤，它分子分类不一样，预后也不一样的，所以这是一个很复杂的系统。

作为老百姓的话你就要知道胶质瘤的话可能要了解一下，它是高级危的还是低级危的。因为有的时候老百姓会问我这个是恶性的还是良性的。实际上我们很难去讲恶性良性，大部分可以明确的讲，都可以说是恶性的，只有极少数是良性的。但是我们习惯上不太这样讲，我们讲高级危低级危，我们现在专业上的话还会讲分子亚型预后很差的或者分子亚型预后好的。所以从老百姓的角度来讲得到一个诊断，比如说医生跟你讲你得了胶质瘤，这个是比较麻烦。当然你了解深入一点，它预后大概是怎么样的。专业的医生会跟你分析，你的预后可能是比较好的或者你这个预后是比较差的，所以比较复杂。

家庭医生在线：您刚刚也介绍了其实这个胶质瘤的种类比较多，其实不同种类的胶质瘤它的治疗方法会不会不一样？

陈忠平教授：治疗方法有点差异，总体来讲就是说现在来讲我们称为综合性的治疗，比如说外科手术，这是一个最主要的治疗。比如说低级别的一级的星形细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤我们可以手术把它治愈，就是手术把它切干净了，它可以治愈。所以后续治疗一般来讲都不需要做的。

那么二级的，特别是有侵略生长的，特别是我们现在讲分子亚型，还有IDH1 就是没有突变的，那些预后差的，那光手术肯定是不够的，手术以后还要放疗化疗。所以我们现在一般来讲，从专业的角度上讲我们都把它称为综合治疗。也就是说手术是一个主要的治疗手段。有的是为了把它治愈，比如我们刚才讲的低级别的毛细胞星形细胞瘤那些是可以治愈，其他的也是一个重要的治疗手段。

比如说二级的或者三级四级的胶母，那么做完手术以后，你说我前期除了是不是后续就不需要治疗了。不可以，它肯定还要复发的。所以说我们现在称为手术是一个最关键的治疗手段之一。而且遵循一个原则是什么呢，手术要把肿瘤尽可能切除，但是因为脑子嘛，脑子很重要。还要保持脑子的功能，所以保护脑子的功能也是很重要的。所以手术治疗方面现在有很多的技术，以前的话我记得我刚刚做外科医生的时候，就是很简单的手术。现在都在显微镜下面做，显微镜下面的话还可以放的很大，可以把正常的跟不正常的可以区分开来。这个还不够，我们现在还有很多所谓的导航手术，目的就是更准地去切肿瘤，这也是一种。现在为了保护功能的话，我们称为叫术中的电生理的监测。甚至我们现在有条件，特别是有麻醉配合的我们就叫唤醒手术，特别是功能区。做手术的时候比如他手脚能不能动，能不能讲话，他还能讲话说明这个部位没问题，就把这个肿瘤切了。如果这块一刺激有问题了，那么这个地方就要保留下来，这是功能的保护。 就是现在技术很多，我们国内有不少技术，有术中的磁共振甚至，这个的话手术的时候做了以后我不知道到底切的干不干净,我马上扫 用磁共振看看有没有切干净,如果说还有残留我继续再切。有各种各样的技术，这个是现在最重要的一个外科领域里面。我们胶质瘤大家都遵循一个最大范围去切除，某个方面来讲即使你这样最大范围切除了，对于胶母或者是哪怕上一级的，就是级别高的胶质瘤还是不够的，所以老百姓的角度上你一定要遵循医疗的一个原则。我们的原则就是说如果专业的医生都会告诉你，你后续还要去做放疗、化疗，当然放疗化疗我们把它称为叫辅助治疗，它不是最主要的。但是也不能不用，放疗化疗当然作为我们常规的话我们今年中华医学会有指南，抗癌协会也有一些纲要，都有规定的。

比如说胶母或者三级以上的胶质瘤，我们称为同步放化。同步放疗加化疗以及TMZ化疗，这个叫标准治疗，就说以后还要加化疗，常规甚至六个疗程，少数的病人甚至要十二个疗程。 所以说放疗化疗也是一个相当重要的治疗手段，你如果说只做手术，不做后续的辅助的放疗化疗，可以说几乎所有，不能讲100%的话，90%可能都会复发。只是时间，级别高的可能复发的很快，级别低的可能会复发的慢一些。

现在有些医生特别是不是很专业的医生，他会讲你这个是二级的胶质瘤，因为很传统的很老的说法，一级二级的。低级别的是良性的，所以说我为什么前面讲，我们不讲良性恶性 ，二级的也会发展成三级四级，有的时候甚至很快。比如说我们现在知道有分子分型的话二级的星形细胞瘤，如果IDH1没有突变，就是野生型的，这样的一个瘤子的话它可能很快就进展。

所以说我们现在最新的一些指南就是要求大家。像这种预后因素比较差的，我们称为叫高危因素，这个分子的高危因素因为我们的高危因素还分了一些临床的，比如说手术没有全切除 有些部位为了保持脑子的功能我要给它留一部分，然后也就残留了。有残留肯定容易复发，这也是一个高危的。还有一些分子因素，我刚才讲的IDH1野生型，1p/19q联合缺失，这个是我们专业上的。就是有很多高危因素的，即使病理科医生说是二级的，你可能也要把它当成高级别的，三级四级的去治疗，所以说后续的治疗是比较重要。

现在实际上在社会上也好，或者是网络上大家可以查到的这种治疗可以是五花八门的手段 真的很多，有的不是做专业的人，哪怕他也是医生，他也搞不清楚这个方法要不要用。比如说生物治疗、免疫治疗，这些都是一种新的探索的技术，所以说实际上现在最最靠谱的也就是手术，放疗化疗这是叫标准治疗。但是因为我刚才讲了，即使这样治疗了以后，有相当一部分还是要复发的。所以说为什么现在有很多的探讨，有些探讨比如说最近几年，特别是其他实体瘤的靶向治疗做的比较多，或者你们也能够听到能查到对胶质瘤，靶向治疗也有很多的探讨，有很多的药但实际上真正推到临床上也就是说比较肯定的，实际上是很少。现在能查到，比如说网上你查胶质瘤，可能会跳出来一个用贝伐单抗就是Avastin。因为这个药最早是在肠癌用的，最近几年我们中国肺癌也批准了，但是胶质瘤我们国内是没有做临床实验但是国外有，国外应该在两三年前，起码三年前在复发的胶质瘤里面进展的，就是前面的治疗没有效果了可以用，也推荐，有一定的帮助。有改善症状，延长生存时间。但是尝试过对初治的，所谓初治的就是一开始发现了我就开始治，就用这个药的话它对总的生存时间没有延长，它的症状改善就是我们称为PFS 有一定的获益。所以说最后在欧美提出来这个贝伐单抗就是首次治疗的时候，新诊断的价值是不推荐使用的。但是我们国内现在有的用我们称为Off-label，说明书上我们没有的，但是因为国外人家在用，用的是复发的或者是在治疗过程中进展了，所以我们临床上也会用。因为病人他会查，这个胶质瘤他一查，我还有一个新药，因为我前面的治疗效果也不理想，我现在有一个新药，是不是可以用。医生会给你解释，专业的人会给你解释，它有一定的帮助，特别是其他方法都没有效了可以改善他的症状。但是真正控制肿瘤的效果并不是十分的理想，也就是大多数可能是没有效果的，但是对改善症状，改善他的生活质量有一定的用处。所以说其他的靶向药物实际上真正比较肯定的，可以说没有。现在探讨的很多，都在探讨，但是可能优越的还是手术以及放疗化疗。是这三种还是比较主要，这个我们称为叫标准治疗。

作为医生来讲比如说我在治疗，前面治的也比较理想，但是到了一定时间它又复发了，那么前面的治疗手段，比如说手术不能无限做。我们也有做两次三次的，但是不能一直做下去。放疗一般来讲都是做一个疗程，二次放疗是要很谨慎的，不可以经常去做，时间要有一定的距离，比如说有一年两年或者是另外的部位才可以。化疗比如前面的药用了也没效了，那是没有办法了，那么就是探讨一些新的方式。

包括前一段时间，前几年是在做一些所谓的免疫治疗探讨，特别是现在实施的比较热火的，在国外都在探讨尝，DC细胞的融合瘤苗，什么现在又CAR-T，都在尝试。包括抗体的PD-1的，另外PD-1的抗体对黑色素瘤的效果比较满意，但是对胶质瘤在探讨，我只能这样讲。免疫治疗可能是一个方向，但是现在还在探讨，没有一个成熟的方案说这个病人我帮你来做，这个就把他治好了，包括我刚才讲的靶向治疗也是在探讨。因为我们回过来想，我们治疗手段很多，但是很多的都是探索型的。所以回过头来说虽然它有很多的技术，但是我们还会把最基本的手术、常规放疗、标准的化疗作为一线的治疗，万一一线的治疗不行了我们再会去考虑一些其他的探索性。不能倒过来，倒过来的话就很遗憾了。如果说碰到倒过来的一个方法，一个新的治疗恰巧对你有效，你很幸运，但是这种概率不会说太高。所以一般来讲我们都会把一线的。

家庭医生在线：所以我们还是先用手术、放化疗这三种。

陈忠平教授：对，肯定是这样子。

家庭医生在线：刚刚也说到即使完成了放化疗之后他也可能存在一个复发的情况，其实在胶质瘤这方面，它出现复发的几率大概有多大？

陈忠平教授： 这个就是根据不同的病理类型不同的几率不一样。比如说胶母，因为我们病理上面分，胶质瘤WHO分了一二三四级，四级的是胶质母细胞瘤这一类。如果说即使做了系统的治疗，也几乎80%-90%也要复发的。我们胶母的治疗效果大概的平均五年生存率，以前我们一直讲不到5%，最近有些好的可能要提高的多一些。比如说Steven研究的胶质瘤临床实验，一组病人的五年生存率达到9.8%，也就是10个人当中有1个人可以五年。那么这叫效果好了，但是这还不够，我们中心最近我统计了一下我们的五年生存率，因为我们肿瘤中心是15年前开始有正式神经外科，有一批病人开始积累。前面10年也就是百分之六点几，五年生存率，胶母，最近的发现五年生存率有明显的提高，可能甚至有10%几、20%以上的五年生存率，这是很好了。但是即使这样，实际上几乎还都会复发，如果级别低一点那可能复发的概率会低一些。比如说原来二级的，三年、五年、十年不复发的也有，后来可能过一段时间又复发了。我昨天做了一个病人，八年了，做了手术，当时是二级的，没有做其他治疗。昨天做手术，报出来还是二级。像这样的就是说他复发的时间就比较晚，越是级别低，复发的概率会越低。毛细胞星形细胞瘤切除了可能就不复发了。所以说一般来讲级别越高复发概率就越高，应该是这样的情况。所以就可以理解为他是因为受他本身的级别影响，就是可能他本身的级别越高的话，他可能复发的情况也会越高。

目前的话我们可以有什么手段，或者采取一些怎样的方法去降低这个复发率，提高他的治疗效果，这实际上是大家都在探索的。

为什么胶质瘤它容易复发，即使很积极的治疗，它还会复发，实际上是跟它的生物学特性有关系，我们一般都会这样讲，胶质瘤它是浸润性生长。我们形容像草、树长的根，我们做手术也好或者做放疗，我们称为局部治疗，把局部的可见的、比较大的肿瘤组织给它拿掉。它可能像树根一样很细小，因为它在正常脑组织里面，你不能全去挖它，挖不掉，这个就是浸润性生长的特性。使得他，即使我们治疗以后他还会有周边的残留肿瘤细胞，这是复发的根源，所以为什么它容易复发，这是一个。但是第二个，它即使残留下来细胞了，如果说我有好的手段给他控制了，那也不复发了。比如说我们现在放疗是局部的治疗，但是我们还有化疗，化疗是全身用药的，从道理上来讲如果化疗敏感的话，那么残留的肿瘤细胞如果消灭了，那么他也不复发了。但是很遗憾的，特别是化疗他都会有或多或少会产生耐药，比如开始的时候可能有效，当然也有的一开始就没有效果。大多数可能开始有效但是用了一段时间之后，肿瘤细胞就耐药了，按照我们现在的理解的话很多人的耐药可能是与干细胞，胶质瘤的干细胞是对化疗耐药的。如果说他耐药，那么过了一段时间它自然就没效了，它自然又长出来了。所以说复发来于他病理的类型也好，有些浸润的范围广，那么残留的肿瘤概率多那容易复发。还有一个就是治疗，如果说你的治疗不系统，我刚才讲你只是做了一个手术。你把主干切掉了，过了几天它又出来了，对吧。

所以说要系统的治疗、规范的治疗，可以减少他复发的概率或者是延缓他复发。为什么讲系统 ，系统比如说你做了手术还要做化疗放疗，你都没有做，那自然要复发。还有一个，你即使做了，你不规范做也会影响它的效果，我们要求做完手术以后只要伤口长好了，要赶快做放疗。我们要求一个月左右甚至一个月以内，因为我们一般做完手术两个礼拜就拆线，要赶快去做放疗。因为你不做，在这个时间过程当中，这个瘤质，残留的肿瘤细胞又在长。我们碰到过，等到下周放疗，比如说等了一个月肿瘤又长出来了，你没有很规范的去治疗那么会影响你的效果。还有一个你做完手术，放疗也做了，该化疗的他也没有做，再等等。等到后来肿瘤又出来了，肿瘤大了以后我再来做化疗，那么效果就不好了。所以减少他的复发也好，延长他的生存时间，我们称提高效果的话。系统治疗就是该做的治疗都要给他做，这很重要，还有一个是很规范的做，也很重要。你不太规范的做会影响效果，所以我前面说了一下，我们中心总结的一个临床的效果，我们发现比较，当然我们是说在我们医院治疗的首次手术，如果是跟文献上比的话，明显的比人家的好。我刚才讲了我们胶质母细胞瘤的五年生存率，实际上我们最近统计起来达到了20%几，这是相当好的一个效果。但是我不能讲所有的病人都能达到这个效果，这个取决于 一个是治疗的中心，你是不是在一个很规范的、很系统的地方治疗，还有一个是病人的他自身的生物学特性也重要，比如说这个瘤质，它本身预后相当差了，你再积极治疗它还是预后不好，所以几个方面的因素，所以真正要想把它效果做得好一些那就是说，一个是你肯定是系统的、规范的去治疗，规范治疗不等于说，我讲的意思不是说就是到一个医院去治疗，有些治疗的手段技术，可能在不同的区域地方你要去利用社会上所有的资源，比如说手术在我这里做，放疗在我这里做，化疗可能在另外一个地方做。或者我们现在比较多的，因为我们这里手术不能无限做，很多病人在外面做完手术，放化疗就跑到我们这里来了。那么就是说衔接好，这样也是一个团队。在我们医院，特别是在我们神经组，我们科里有一个多学科的团队，MTD团队，每个礼拜都会对病人，各种各样的病人，包括在本院的或者是外面的病人就制定一个治疗方案，有的时候在我们那里治疗有的时候在外面治疗，所以这个要利用各方面的优势技术也好，力量也好为病人治疗，才能够减少一些复发，效果稍微好一点。所以总的来说对于患者来说，他们就需要一个规范然后又系统性的治疗，才是降低他的复发率，提高他的治疗效果的最好的一种方法。

家庭医生在线：今天非常感谢陈主任为我们分享了这么多关于胶质瘤的相关知识，如果网友们还有更多疑问，欢迎登录家庭医生在线咨询，我们再次感谢陈主任，谢谢陈主任。

陈忠平教授： 谢谢主持人，也谢谢各位网友的观看，谢谢。

家庭医生在线：我们下期再见。