肿瘤恶病质的中医治疗进展

肿瘤恶病质是恶性肿瘤疾病进展最常见的综合征之一。全球每年大约有200万人死于肿瘤恶病质。在肿瘤患者的死因中，有22%与恶病质直接相关，如恶病质产生的呼吸肌损耗而致的呼吸衰竭或心肌损耗而致的心力衰竭等。恶病质的治疗一直是肿瘤治疗的热点和难点之一。中医药疗法在肿瘤治疗中能明显改善生存质量，延长生存时间，且无明显不良反应，耐受性好，用于恶病质的治疗具有良好前景。

以“恶病质”、“肿瘤”、“中医治疗”、“中药治疗”、“中西医结合治疗”、“中医病机”为主题词和关键词检索中国生物医学文摘数据库、中国知网、重庆维普等医药文献数据库，并进一步手工检索，可以发现近十年来关于肿瘤恶病质中医治疗的文献呈上升趋势。本文重点介绍肿瘤恶病质的中医治疗进展如下。

1、现代医学对肿瘤恶病质的认识

恶病质的主要临床表现包括厌食、体质量减轻、肌肉组织的分解和萎缩、贫血以及糖、蛋白质和脂肪代谢的异常。恶病质的发生牵涉多方面的因素，肿瘤病程中往往伴随营养不良和食欲减退，其原因包括：

（1）物理因素如消化道梗阻、恶心和便秘等；

（2）肿瘤发展过程中伴随代谢紊乱，其中典型表现是氮由骨骼肌组织大量转运至肝脏，合成氨基酸用于生成C反应蛋白和糖异生；

（3）肿瘤生长过程中，通过自分泌和旁分泌能产生大量细胞因子，这些细胞因子可以导致肌肉组织和脂肪储备的耗竭；

（4）免疫细胞为对抗肿瘤组织也产生许多细胞因子，这些细胞因子的作用是多靶点，在作用于肿瘤组织的同时，还会作用于骨髓组织、肌组织、肝组织、脂肪组织、内皮组织和神经组织等，从而引起一系列复杂的生物反应，最终导致恶病质的发生。肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、白细胞介素1（interleukin-1，I-1）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）和γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）是目前较为公认的几种相关细胞因子。

肿瘤恶病质的治疗主要为营养支持治疗，包括胃肠外营养，也可使用一些药物如甲氧普胺、地塞米松、赛庚啶及甲孕酮等。这些治疗虽在一定程度上可延缓恶病质的发展，但不能延长病人的生存期，且药物的不良反应和副作用常导致治疗的不能耐受。

2、中医对于肿瘤恶病质的主要研究

2.1 证型研究

中医没有恶病质的病名，研究者通过观察恶病质的症状对其进行了探讨。崔慧娟等分析113例肺癌患者病历，发生恶病质前，肺癌患者的中医分型以气虚痰湿型最多（37.8%），其次为阴虚内热型（21.26%）、气滞血瘀型（20.47%）和气阴两虚型（14.17%）；在发生恶病质后，多数病人（55.73%）出现气阴两虚症状，提示气阴两虚是肺癌恶病质的主要证型，这与中医久病及阴的论述相符。申维玺等提出了中医阴虚证本质可能是IL-1和TNF-α等细胞因子共同作用结果的假说。他们根据分子生物学结果分析，中医阴虚证本质可能是IL-1和TNF-α等细胞因子的综合效应。阴虚证发生的分子机制是由于IL-1和TNF-α的基因表达增强，生物学活性相对升高，引起细胞因子网络功能态平衡紊乱。在韩美君等的研究中，也观察到了相同结果，即恶病质阴虚证患者的血清TNF-α水平明显升高，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。他们据此认为，血清TNF-α水平与阴虚证有关，在阴虚证的发生、发展和免疫功能紊乱过程中，TNF-α可能起到了重要的作用。

2.2 治疗研究

中药作为个体化治疗手段，在肿瘤临床治疗中发挥越来越大的作用。剂型的改革，使中药更加适合肿瘤的治疗，最为突出的就是中药针剂的使用。针剂使药物的疗效更加直接和迅速，且储存方便，成为抗肿瘤临床治疗的重要手段之一。临床研究中已发现许多抗肿瘤中药针剂对恶病质具有良好的改善作用，能提高肿瘤患者的生存质量。

康莱特注射液是目前临床运用较多的药物之一，主要成分为薏苡仁油，具有益气养阴、消症散结作用。姜军观察了康莱特注射液对晚期癌症恶病质患者的作用。经治疗的患者中，75.7%Karnofsky评分提高，64.9%进食量增加，54.1%体质量增加。同时患者机体免疫功能得到提高，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。韩国栋等观察到康莱特能明显降低晚期癌症患者血清中恶病质发生发展的介导因子，可通过对细胞因子的作用改善患者恶病质状况，提高晚期癌症患者的生活质量。赵忠仁通过观察康莱特治疗66例中晚期恶性肿瘤患者，发现康莱特治疗组白细胞计数、消化道反应、体质量和Karnofsky评分等各方面的改善程度均优于对照组（P<0.01）。周毅等运用康莱特注射液配合胃肠外营养治疗恶病质31例，并与单纯胃肠外营养30例对照，结果显示治疗组Karnofsky评分提高大于10分者占74.2%，对照组提高10分者占30%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。这些结果都显示康莱特能够明显改善肿瘤恶病质患者的全身情况，增强患者体质。

三氧化二砷是我国自行开发研究使用的一种中药抗肿瘤针剂，率先被用于治疗急性早幼粒细胞白血病并取得了成功，近年来逐渐运用于实体肿瘤的治疗。蔡洪培等观察到三氧化二砷对腹腔荷瘤裸鼠具有抗恶病质效应，与对照组相比，体质量明显增加（P<0.01），进一步分析其作用机制，可能与三氧化二砷下调血清细胞因子TNF-α及IL-1水平有关，其中三氧化二砷下调IL-1水平的作用优于对照疗法（P<0.01）。贾勇士等运用鸦胆子油乳配合介入治疗原发性肝癌34例，发现其乏力、纳差等恶病质症状改善程度较单用介入组明显（P<0.01）。其他抗肿瘤中药针剂如榄香烯、华蟾素、艾迪注射液、复方苦参（岩舒）注射液、夏枯草注射液、白花蛇舌草注射液等，虽未直接报道对肿瘤恶病质有效，但都能不同程度地提高肿瘤患者生存质量，改善肿瘤患者恶病质状态。

除了以上这些抗肿瘤中药外，还有一些中药针剂对肿瘤的治疗有辅助作用，如参麦注射液、生脉注射液、参附注射液等，大多具有益气养阴扶正的功效。参麦注射液主要成分为红参和麦冬。黄挺等观察了参麦注射液对脾虚型荷瘤鼠糖代谢的影响，发现其能抑制肿瘤细胞内乳酸脱氢酶5（lactatedehydrogenase-5，LDH-5）的活性（P<0.05），从而降低瘤细胞内LDH-5/LDH-1的比值（P<0.05），抑制肿瘤内无氧糖酵解，降低体内葡萄糖的消耗，改善肿瘤宿主的营养状况。生脉注射液的主要成分为红参、麦冬、五味子。葛成华等用其配合化疗治疗胃癌术后患者28例，发现生脉注射液可下调患者血清IL-6和TNF-α水平（P<0.05，P<0.01），提高患者生活质量（P<0.05），提示生脉注射液可影响恶病质的相关因子，改善恶病质状况。参附注射液的主要成分为红参和附子。崔慧娟等将其用于治疗晚期肿瘤患者25例，发现参附注射液可以下调患者血清IL-1、IL-6及TNF-α水平，并在一定程度上改善恶病质患者厌食、乏力等症状。杨宇飞等运用基因芯片的技术，研究了参附注射液治疗后荷瘤鼠的基因变化，发现参附注射液可从基因水平改善荷瘤鼠恶病质状况，其作用可能与参附注射液改善荷瘤鼠脂肪代谢紊乱状况有关。

随着药物有效成分研究不断加深。目前已发现多种中药提取物对恶病质或恶病质相关细胞因子有作用。刘昳等观察了白术提取物白术内酯Ⅰ对64例经组织学确诊的晚期恶性肿瘤恶病质患者血清细胞因子IL-1、IL-6及TNF-α和肿瘤代谢因子蛋白水解诱导因子（proteolysis-inducingfactor，PIF）的影响，发现白术内酯Ⅰ可显着改善恶病质患者的食欲、上臂肌肉周径、消瘦及体力状况，显着降低细胞因子IL-1、TNF-α以及尿PIF水平，提示白术内酯Ⅰ有改善恶病质病人体内营养物质代谢的作用。武珊珊等发现云南重楼的甲醇提取物可非特异性地抑制TNF，药物剂量越高，对TNF活性及其诱生的抑制作用就越明显，提示其对恶病质相关细胞因子有一定作用。白芷中所含的欧芹素乙对毒激素-L诱导的脂肪分解有显着抑制作用，有望成为预防肿瘤恶病质耗竭的有效药物之一。

恶病质患者以正气虚弱表现明显，因而许多医家偏重采用扶正的治疗方法。张静运用扶正培本法治疗恶病质26例。方剂组成为黄芪30g、鸡血藤30g、薏苡仁30g、党参12g、当归12g、茯苓12g、白芍12g、淮山药12g、枸杞子12g、陈皮12g、六神曲12g、麦芽12g、焦山楂12g。临床使用后比较中药和甲地孕酮组26例患者的生活质量和外周血象等变化，证实中药在增加和稳定体质量方面有与甲地孕酮相似的疗效（P>0.05），而且还可改善食欲，升高外周血象，提高Karnofsky活动能力评分，作用明显优于甲地孕酮（P<0.05）。蔡红兵等运用补中益气汤加减治疗恶病质30例。处方为党参、茯苓、白术、当归、炒谷芽、炒麦芽各15g，黄芪30g，升麻、柴胡各9g，砂仁（后下）、甘草各6g，随证加减。经4周治疗后观察进食量和体质量变化，结果显示，补中益气汤在增加食欲和体质量方面略差于甲孕酮，但优于对照疗法，且无明显不良反应和副作用。王守峰等运用健脾疏肝理气为主的中医方药，配合小剂量化疗治疗晚期原发性肝癌恶病质状态，用药为党参、白术、茯苓、黄芪、柴胡、白芍、陈皮、半夏、焦三仙等，合并黄疸加茵陈、郁金、金钱草、大黄；合并腹水加大腹皮、椒目、牵牛子、桂枝；疼痛甚加延胡索；呕吐加竹茹、旋覆花、代赭石，经临床观察，食欲、疼痛、体质量、腹水、肝功能、血常规、肿瘤大小等均有明显变化，生活质量改善，生存时间普遍延长。耿东升通过总结临床观察结果，发现十全大补汤具有益气养血、扶正祛邪的作用，能明显改善癌症患者的恶病质状态。

肿瘤晚期，症状复杂，其表现虽以正虚为主，但对肿瘤的存在不可忽视。根据我科（上海长征医院中医科）临床治疗晚期胃癌的经验，随着病程的迁延及肿瘤的生长，可以出现不同证型的临床表现，因饮食失调或嗜食辛辣之品导致脾运失常、痰湿内生、痰浊胶结成块，故以痰湿凝结型最为多见。因此治疗时应扶正、祛邪兼顾。在消痰散结的同时，以黄芪注射液益气升阳、扶正固本，以华蟾素注射液解毒散结抗肿瘤，能改善患者恶病质状况，提高生活质量，且毒副反应小。也有医家认为，恶病质患者辨证应为正虚邪实，扶正祛邪配合运用优于单一扶正的治疗。孙彤等选择治疗前体质量下降的肿瘤恶病质患者14例，扶正补气养血，祛邪以毒攻毒，应用复方守宫散治疗。复方守宫散由人参、何首乌、三七、守宫、蜈蚣组成。经1个月的治疗后，结果显示，体质量稳定率71%，食欲稳定率57%，虚弱症状稳定率71%。

3、结语

晚期癌症患者病程长，病情重，进食减少，吞咽困难，加之肿瘤的消耗，易于发生气血亏虚而演变为恶病质。中药在肿瘤恶病质的治疗上显示出巨大的优势。文献检索结果显示，中医药治疗恶病质的报告数量逐年上升。中药针剂的运用及中药有效成分的提取更为中医治疗恶病质提供了新的方法。中医药治疗肿瘤恶病质的机制研究正在逐步深入。但由于肿瘤恶病质的机制十分复杂，涉及诸多环节，而目前中药对肿瘤恶病质作用的有效靶点和相关机制的研究仍显薄弱，因此，亟待从已知的关键环节如蛋白质、脂肪代谢等方面入手，探讨中药的作用机制。