宫颈癌的手术治疗

宫颈癌的手术治疗是宫颈癌一种常用的局部治疗方式，是早期宫颈癌确切的治愈方式，但由于手术治疗是一种局部损伤性治疗方式，与放疗一样，具有严格的适应证与禁忌证，对于晚期宫颈癌或体质较差的患者不宜进行手术治疗。对于有远处转移的宫颈癌患者需要采用全身性治疗方式，化疗与中药是常用治疗方法。在临床使用时，无论是中医方法还是西医方法，无论是局部性治疗还是整体性治疗，每种方法都其各自的优势与缺点，多联合使用，称为综合疗法。其中，手术作为一种局部性治疗方式，为达到提高患者生存质量和防止复发转移的治疗目的，经常与整体治疗的中药与化疗联合使用，为增强局部疗效，也可与放疗一同应用。
　　一、宫颈癌手术治疗适应证与禁忌证
　　（一）手术适应证
　　1.已有病理学检查确诊为宫颈癌.限于0~Ⅱa期病人。
　　2.病人全身情况能够耐受手术。
　　3.病人年龄超过70岁者，不是手术禁忌证，但需根据病人全身具体情况是否能耐受手术而决定。
　　4.手术也适用于合并妊娠的病人。以往曾认为妊娠者不宜作子宫广泛切除术，但通过实践，国内外学者都认为妊娠不是禁忌证，在妊娠早期、中期的病人，行子宫广泛切除术并不会增加手术并发症。 
　　5.宫颈残端癌、阴道狭窄的宫颈癌病人及不宜放疗的宫颈癌病人。
　　（二）手术禁忌证
　　1.Ⅲ~Ⅳ期病人，有邻近或远处器官转移。
　　2.体弱或伴有较严重的心;肝、肾等器官疾病者。
　　二、宫颈癌手术类型
　　宫颈癌手术类型根据国内外文献报道，大约可分为3大类，实际上其主要的区别是在于子宫主韧带、子宫骶韧带及阴道上段切除的范围。另外这些手术可经腹或经阴道进行。手术类型如下：
1.扩大的筋膜外全子宫切除术 是指接近宫颈分离侧平面但不包括宫颈间质，在宫颈附着处切断子宫骶韧带，切除的阴道壁为1cm左右。一般良性妇科病所行的全子宫切除术，是在外侧平面分离，进入宫颈间质恰好在主韧带附着的内侧切断，一些表面的宫颈间质并未切除，而扩大的筋膜外全子宫切除术时，是在靠近宫颈处切断宫颈骶韧带，在宫颈附着处切断阴道壁。筋膜外全子宫切除术适用于子宫颈原位癌或Ⅰa1期癌。
　　2.改良的子宫广泛切除术或子宫次广泛切除术 本手术是在子宫颈及盆壁之间靠近子宫颈外侧约1/3~1/2约2~3cm的距离处分离及切除子宫主韧带。在输尿管的m内侧及在附着处的前方游离输尿管，但外侧仍附着于主韧带，这样保存了输尿管的血供，大大减少了术后输尿管瘘的可能性。子宫骶韧带在其中部分离，保存了膀胱的神经支配，手术后不需要长期留置尿管。本手术适用于宫颈癌Ⅰa2期肉眼未见明显病灶或病灶极小的浸润癌。
　　3.子宫广泛切除术 是指全子宫切除，将子宫主韧带在盆壁在提肛处切除，子宫骶韧带靠近其下外侧附着处切除，也有专家提出保留1cm的主韧带及骶韧带以利排尿功能的迅速恢复。阴道必须切除上段的1/3~1/2。宫旁组织应根据病灶范围切除4cm以上，必要时可达盆壁。并且需同时做盆腔淋巴清扫术。本手术适用Ⅰb~Ⅱa期宫颈癌的病人。
　　三、宫颈癌手术治疗与中医药配合 
　　1.宫颈癌术前中医药配合 术前应用扶正祛邪中药可改善病人的机体状况，有利于手术的顺利进行，将提高手术切除率。如健脾益肾方、四君子汤、八珍汤、十全大补汤、保元煎、六味地黄汤随证加减。有学者研究发现肿瘤病人术前用黄芪注射液，能增强末梢血中细胞总数及T淋巴细胞的活性，可增强患者抗感染能力和细胞免疫能力。
　　2.宫颈癌术后中医药配合 手术后病人由于手术中损气伤血术后多表现为气血双亏，脾胃不和。中医药治疗以补益气血、健脾和胃、益肾固本以改善手术后体虚症状，使机体尽快恢复，常用健脾益肾方随证加减。待病人一般状况得到改善后，为预防术后复发或转移，特别是中晚期病人，在健脾益肾扶正固本的基础上佐以祛邪抗癌之品，酌加白花蛇舌草、半枝莲、墓头回、夏枯草、猫爪草、龙葵、石见穿、薏苡仁、莪术、土鳖虫、鬼箭羽、山慈菇等。
　　3.宫颈癌术后并发症的中医药治疗 中医药治疗术后并发症是中西医结合治疗的又一热点。这方面的研究从80年代起进展较快，目前已形成两大特点：一是采用中医药治疗的并发症在增多；二是治疗并发症的方法正在增多。兹就采用中医药治疗宫颈癌术后的并发症分述如下。
　　（1）盆腔淋巴囊肿：盆腔淋巴结清扫术后，腹膜后间隙留下无数被切断而没有结扎的淋巴管和很大创面，手术后淋巴液、组织液和一些渗血淤积在这个腔隙里而形成淋巴囊肿，一般多发生在术后7~10天。西医治疗主要是引流及预防感染。中医治疗用大黄、芒硝局部外敷以清热解毒，软坚散结，10天左右囊肿可逐渐缩小而至消失。《大明本草》云："大黄通宣一切气，调血脉，利关节。并敷一切疮疖、痈毒"。《药性论》记载："芒硝，通女子月闭，癥瘕，下瘰疬，黄疸病，主堕胎。患漆疮汁敷之。主时疾壅热，能散恶血。"
　　（2）膀胱麻痹：宫颈癌根治术时游离输尿管会将膀胱及输尿管上段的神经部分去除或将进出膀胱及尿道的副交感及交感神经同宫旁组织主韧带及盆腔淋巴结一并切除，所以病人术后可有不同程度的膀胱功能障碍，其发生率可高达50%，组织分离愈多，影响膀胱功能的程度愈大。中医学认为其病机是膀胱气化功能失职，膀胱气化功能要保持正常，要依赖三焦功能正常，即上焦肺，主一身之气，通调水道，下输膀胱；中焦脾，主中气，运化水液，升清降浊；下焦肾，主水液，司二便，主开阖，与膀胱相表里，以温煦、控制膀胱的气化。因此，中药经予补气养血、温补肾阳、化气行水之品，可选用八珍汤合济生肾气丸加减：党参12g，白术12g，当归10g，熟地12g，黄芪30g，川芎10g，山药15g，丹皮10g，桂枝5g，泽泻10g，附子10g，牛膝10g，车前子10g，甘草10g，随证加减。每日1剂，水煎服，有利于膀胱功能恢复。
　　（3）泌尿系感染：由于手术时膀胱剥离面过大，不仅神经切断，血运也减少，加以安置尿管时间长，势必感染。除用抗生素控制感染，中药可给予清热、利湿、通淋之剂，方用八正散加减：滑石15g，甘草10g，黄柏10g，山桅子10g，瞿麦10g，车前子（另包）10g，泽泻10g，茯苓15g，木通10g，白茅根20g，随证加减，每日1剂，水煎服。
中西医综合治疗癌肿是我国肿瘤研究的成就。中医药从辨证论治出发，调整机体功能，改善临床症状，减轻放疗、化疗的毒副反应，提高手术前后机体抗感染能力和细胞免疫能力，可大大提高临床疗效，应贯穿于治疗的始终。
　　四、宫颈癌手术与化疗结合
　　宫颈癌的治疗主要是手术及放射治疗。尤其是鳞癌对放射治疗较敏感。近年来抗癌化学药物的迅猛发展，过去认为对宫颈癌无效的化疗，现已成为辅助治疗的常用方法，尤其在晚期或复发者。在手术或放疗前先用化疗，化疗后待癌灶萎缩或部分萎缩后再行手术或放疗，或者手术或化疗后再加用化疗，便可提高疗效。
　　五、放疗与手术配合
　　适用于早期宫颈癌（Ⅰa～Ⅱa）病例，临床研究认为生存率与肿瘤播散有着直接的关系，强调治疗应包括全部危险区在内，并在30多年前就提出了建议，对Ⅰ～Ⅱ期宫颈癌在全程放疗后6～8周行根治性子宫切除作为首次治疗。20世纪70年代他用这种方法治疗129例Ⅰ期宫颈癌无淋巴转移者，5年生存率为82%，31例淋巴结转移阳性者5年生存率为62%。许多学者认为尽管Ib期宫颈癌不论采用手术或放疗，5年生存都比较高，但受某些不良因素的影响可使生存率降低。要想提高治疗效果，必须采用综合治疗。克服或减少不良预后因素的影响。
　　1.术前放疗 目的在于缩小肿瘤及减少手术时医源性播散。其适用于：①Ⅰa期宫颈癌有较大的外生型肿瘤；②Ⅱa期宫颈癌累及阴道较多；③病理为Ⅲ期；④粘液腺癌、鳞腺癌；⑤桶状形宫颈癌。
　　2.术后放疗 术后给予补充体外照射或腔内后装治疗，继续消除残存病灶，控制病情发展，提高治疗效果，适用于：①盆腔淋巴结癌转移；②宫旁组织浸润；③阴道切除范围不够彻底者；④有残存癌者。

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