乳腺癌放疗

放射治疗在乳腺癌的治疗中有重要作用，近年来也有了很大进展。现仅从放射治疗在各期乳腺癌治疗中的进展简述如下。

一、 早期乳腺癌放射治疗的进展：

目前，早期乳腺癌行保留乳房的功能保全性手术和放射治疗的综合疗法已成为常规的治疗方法之一。国内，从八十年代开始也逐渐开展了这方面的临床研究。国内在这方面的工作还刚刚起步，今后还应进一步推广，积累更多的病例，进一步证实其疗效。

早期乳腺癌功能保全性手术和放射治疗的综合治疗已相当成熟，但随着临床经验的积累和发展使得这一疗法更加完美。总的来说其发展方向主要有两个方面：一是适用范围进一步扩大，从近年来的报告看有从早期乳腺癌向局部晚期乳腺癌扩展的趋势；二是治疗方法或技术更加精炼，更加安全有效，使治疗引起的副作用降至最低程度。

在乳腺癌功能保全性手术开展的早期对乳腺原发灶的大小有严格的规定，大多数学者都把适应症限定在<3cm的肿瘤。以后，则把病例的选择标准转移至乳腺肿块和乳腺大小的比例上，只要两者间的比例合适，肿块切除术后乳腺的外形没有明显的变形时，4-5cm肿瘤也可做乳腺功能保全性手术和放疗的综合治疗。近年来则有学者报告即使原发灶>5cm的病人也有可能做乳腺功能保全性手术。touboul等报告对147例原发灶>3cm的ii期病人或局部晚期非炎性乳腺癌患者在诱导化疗及术前放疗后做乳腺功能保全性手术的结果。治疗方法：4周期化疗（阿霉素、长春新碱、环磷酰胺和氟脲嘧啶）-术前放疗（乳腺及淋巴引流区45gy）-第五周期化疗，然后依据肿瘤的特点及对上述治疗的反应采用三种不同的局部治疗方法：1、 肿瘤反应不明显者作改良根治术；2、肿瘤缩小，病灶≤3cm者作乳腺功能保全性手术，术后对原发病灶区加量照射；3、经上述治疗后达完全缓解者则作单纯放疗，对原发病灶区加量照射。这三组病例在局部治疗后再做第六周期化疗及辅助性化疗。10年局部和区域复发率低；单独放疗组为20%；乳腺功能保全手术加放疗组为23%；改良根治术组为6%。这三组的差异无统计学意义（p=0.85）。全组10年总生存率为66%，与局部治疗方法无关。由此可见>3cm的ii期乳腺癌或部分局部晚期乳腺癌在诱导化疗和术前放疗后有可能行乳腺功能保全性手术。近年来rodier等也有类似的报道。sain-gaudens等则报告采用术前放疗使3-7cm乳腺癌行乳腺功能保全性手术的结果。于1981-1993年间作者对311例患者作了治疗，乳腺肿瘤3.5-7cm，中位数为4cm，其中142例（46%）有腋窝淋巴结肿大。所有病例均接受外照射，乳腺剂量为55gy（50-64gy）/5.5周。放疗后所有病人均作了肿块扩大切除，140例（45%）还作了腋窝解剖。140例作了辅助性化疗或内分泌治疗。这种综合治疗方法可以作为乳腺大肿瘤患者作乳腺功能性保全手术的一种治疗方法。

腋窝淋巴结转移≥4个的病人是否能做乳腺功能保全性手术？

metha等报告yale univ。 school of medicine一组1040例乳腺癌行功能保全性手术和放疗的病人中51例腋窝淋巴结转移数在4-21个，结论是腋淋巴转移≥4个的病人仍可做乳腺功能保全性手术、放疗和辅助性化疗的综合治疗。lingos等报告jcrt1976-86年间1047例t1、t2病人中腋窝淋巴结转移为4-9个86例，≥10个者24例。10年初次失败为乳腺局部复发的1-3（+），4-9（+），≥10（+）组依此为10%，8%，9%；区域淋巴结复发0.5，2%，0%。他们的结论与metha的相同。 

侵润性小叶癌或含有小叶癌成分时对乳腺功能性保全手术和放疗的疗效是否有影响？

bornstein等报告jctr于1970-1986年间治疗1536例乳癌的结果。其中，侵润性导管癌占绝大多数为1089例（i组），侵润性小叶癌93例（ii组）。两种成分同时并存的混合型59例（iii组）。侵润性小叶癌或含有侵润性小叶癌成分的病人也适合做保留乳房的治疗。

近年来也有报告侵润性导管癌中含有小叶原位癌成分对乳腺功能保全性手术和放疗的疗效无影响。abner等报告jcrt1968-1986年间1625例t1、t2期乳癌病人中，在侵润性导管癌周围有小叶原位癌成分的占4%（43/1027），在侵润性小叶癌中或其附近的占85%（70/82），在混合型的病人中占51%（26/51）。10年首次失败为局部复发者在无小叶原位癌成分组为13%，有小叶原位癌成分组为12%。10年无瘤生存率前者为56%，后者为64%，均无显著差异。moran等也有类似的报告。

导管内原位癌的乳腺功能保全性手术：导管内原位癌传统的治疗方法为乳腺单纯切除术。近年来，国外不少学者用乳腺功能保全性手术疗法取得了成功。fowbe等报告fox chase cancer center的结果。在1983-1992年间共治疗110例。其中病灶仅表现为钙化者占72%，钙化+肿块者27%，肿块的大小范围在0.2-5cm间，中位值0.8cm。治疗方法为病灶切除术后全乳放疗50gy，然后对原发灶加量10gy;不作淋巴引流区照射。随访 0.5-12年（中位期5.3年），乳腺复发3/110，与传统疗法的疗效相当，但生存质量明显提高。 

综上所述，乳腺功能保全性手术疗法的适应症更加广泛，适用范围在不断扩展。但在其治疗方法方面却日益精炼，国外不少学者正探索在保持疗效的前提下简化治疗方法，减少因治疗带来的长期副作用，主要有下列几方面：

1、 乳腺原发灶作了切除后，是否可不做放疗的研究：

hayman等1995年报告jcrt对87例乳腺癌病人进行前瞻性研究结果。入选标准为：单中心，临床t1侵润性导管癌，粘液癌或管状癌，无广泛导管内成分，无淋巴管侵犯，切缘距病变缘至少为1cm，病理检查腋窝无淋巴结转移。全组87例中81例病理检查时肿瘤大小在0.2-2.5cm间，中位值为0.9cm。14例（16%）首次失败部位为局部复发。11例复发出现在原发病灶处或其附近，3例出现在乳腺其他部位。作者认为即使仔细选择病人及手术治疗，早期乳腺癌单做乳腺保全性手术局部复发危险性高。这一结果与以往nsabp b-0.6 ontario及uppsala随机分组研究结果类同。放射治疗仍是早期乳腺癌功能保全性手术综合治疗中一个不可缺少的组成部分。

2、 腋窝淋巴结是否一定要做解剖？

乳腺功能保全性手术时做腋窝淋巴结解剖的主要目的是了解腋窝淋巴结是否有转移及转移的程度，为全身性辅助化疗提供依据，这对年青病人尤为重要。因此，腋窝淋巴结解剖是乳腺保全手术的一个重要组成部分。但近年来，不少学者对腋窝解剖的必要性提出疑仪，其原因为：① 由于乳腺x线摄片普查的结果，早期乳腺癌的比例逐渐增加，cady报告美国≤1cm早期乳腺癌的比例已从1979-1983年间的8%升至1989-1993年间的18%。乳腺小病灶腋窝淋巴结转移的比例低；② 腋窝淋巴结解剖可引起很多长期副作用，如上臂水肿、感觉麻木、上肢活动及肌力的限制等；③ 目前，全身性治疗的适应症不一定要依靠腋窝淋巴结转移情况，而越来越多地依靠原发肿瘤的特点，如肿瘤的大小、病理类型、核分级、淋巴管或血管的侵犯等；④ 在疗效方面，腋窝淋巴结的放疗效果与腋窝解剖相当，但副作用明显的减轻。early breast cancer trialist\s collaborative group总结了八个随机分组研究的结果，发现腋窝解剖与单独放疗的疗效相同，两者的死亡率无明显差异。

近年来，chadha报告550例乳腺癌病人在肿块切除术后，做乳腺及区域淋巴引流区放疗不作腋窝解剖的结果。全组病人中，t162%，t235.8%，t33.2%乳腺病变中位数为2cm;n110%，n090%。腋窝区照射剂量：n050gy，n159gy。76%病人未做化疗或内分泌治疗。中位随访期为74月（12-246月），单独腋窝复发率全组为3.0%，n0组为2.0%，n17%（4/57），乳腺癌特异生存率：5年93.6%，10年82%。作者认为n0病人，尤其是绝经后妇女可不作腋窝解剖而作单纯放疗。

3。 内乳淋巴链是否要照射？

内乳淋巴链是乳腺淋巴引流中一个重要组成部分。位于内象限或中央区的乳腺癌内乳淋链受侵的机会就增加，尤其是在腋窝淋巴结已有转移的情况下，内乳淋巴链的转移可达44%-59%。但文献中有关内乳淋巴链的治疗问题存在着明显的分岐。内乳淋巴链治疗的疗效不肯定。内乳淋巴链照射具有降低化疗的耐受性，因心肌梗死或心血管疾病引起的死亡率高等副作用。据此，有不少学者不主张照射内乳淋巴链；即使要照射，也要改进照射技术，缩小照射范围，只照射同侧第1-3肋间。

4、 早期乳腺癌保留乳腺手术后放疗和化疗的时间序贯问题：

放疗和化疗的目的是降低局部和全身的失败率，提高总的疗效。放疗和化疗的时间序贯有下列四种形式：

① 先放疗后化疗：这是传统采用的方式，把保留乳腺手术和放疗做为一个完整的局部治疗来对待，把局部和区域淋巴结的控制作为治疗重点优先来考虑。其缺点是全身性治疗延迟有可能增加远地转移的危险；先放后化还可能影响化疗的剂量。

② 先化后放：把控制全身转移作为重点优先考虑，有可能降低死亡率，先化后放时化疗剂量不受影响：缺点是放射治疗的进行要延迟6个月或更长的时间，有可能增加局部复发率，此外还可增加放疗的副作用，影响美容效果。

放疗和化疗结合的时间序贯还有化疗-放疗-化疗（夹心治疗）或化疗、放疗同时进行两种形式，但在临床上应用较少。目前，有关先放后化或先化后放孰优孰劣的问题尚未解决，但有人认为乳腺癌生长慢，治疗期间肿瘤负荷变化不大，放疗和化疗的序贯不同对疗效影响不大。

二、乳腺癌术后放疗的进展

术后放疗是乳腺癌放射治疗中一个重要部分，对于其疗效评价仍是一个有争议的问题，这主要是指乳腺癌根治术后作辅助性放疗能否提高长期生存率。但一致肯定的是术后放疗能降低局部和区域淋巴结的复发率。在普遍应用全身性化疗或内分泌治疗的情况下，乳腺癌术后放疗的适应症也有所改变。乳腺癌根治术后局部和区域淋巴结复发的危险性与疗前的病期有关，也和术后采用不同的治疗有关。

近年来有不少作者报道对腋窝淋巴结转移≥10个的病人采用大剂量化疗和自体骨髓移植时，局部和区域淋巴结的照射对提高疗效有重要作用。jabro等于1998年报告对55例腋窝淋巴结转移n≥10个的治疗结果。局部治疗包括手术（改良根治术或乳腺功能保全性手术）和放疗（47例做了乳腺或胸壁照射，38例做了区域淋巴结照射）。全身治疗包括常规化疗（38例）或大剂量化疗和自体骨髓移植或外周干细胞移植（9例）。五年局部和区域复发率放疗组为4/44，未作放疗组为8/11；五年总的失败率放疗组为17/44，未作放疗组为9/11。作者认为对腋窝淋巴结转移n≥10个的病人，在全身化疗，包括大剂量化疗和自体骨髓移植后对局部和区域淋巴结做放疗有重要意义，可以降低局部复发率，提高无病生存率。 目前，乳腺癌术后放疗的适应症为：

（一） 肯定的适应症：局部-区域淋巴结复发危险性n≥30%的病人，包括n+≥4和t3。

（二） 相对适应症：局部-区域淋巴结复发危险性在10-15%的病人，包括n+<4，t3或n+>4，t1-2。

（三） 无肯定证据，但一般认为该作的病人，包括切缘不净、腋淋巴结转移>3cm、腋淋巴结包膜破坏，侵润至周围软组织内者。

（四） 疗效不肯定，包括多原发灶、淋巴管侵犯和内象限肿瘤病人。

三、局部晚期乳腺癌的放射治疗：

目前，诱导化疗和局部治疗（手术和/或放疗）的综合已成为局部晚期乳腺癌的主要治疗方法。文献报道诱导化疗后cr率为20%，其中1/3为病理cr;pr为50-60%。诱导化疗具有下列优点：1、 早期开始全身化疗；2、 使不能手术病变转变为可手术病变；3、可观察肿瘤对所用化疗方案的反应，为选用合适的化疗方案提供宝贵的依据。初步结果表明不同综合疗法的局部复发率和生存率均无显著的差异，但有趋势表明在局部复发率方面以诱导化疗+手术+放疗的疗效最好。

总之，局部晚期乳腺癌的治疗中诱导化疗有很大的作用，局部治疗以放疗和手术的结合为好。在手术和放疗的时间安排方面倾向于做术前放疗，优点是可进一步缩小手术的范围，避免不必要的手术。

乳癌辅助放疗的地位较低，其作用仅减少局部复发而并不能提高生存率。通常在肿瘤充分切除和化疗结束后开始放疗，没有证据表明延缓放疗对疾病的控制有什么危害。

放射治疗是乳腺癌治疗的主要治疗选择之一，近几年学者们在乳腺癌放射治疗方面做了许多工作，如照射靶区的选择、剂量分割模式的探讨、适形调强放疗的应用、放化疗顺序的优化等。

一、 乳腺癌保留乳房术后放射治疗

1。乳腺导管原位癌的放射治疗

随着对危险人群普查策略的推广应用，临床确诊的乳腺癌中 dcis所占比例明显增加。dcis的治疗选择尚不统一，目前的主要选择方式包括乳房切除、局部肿瘤切除加放射治疗和单纯局部肿瘤切除。长期以来乳房切除一直是dcis治疗的常规选择，但随着保留乳房治疗作为早期浸润性乳腺癌常规治疗选择被广泛认可，局部肿瘤切除加放射治疗的治疗模式也被引用于dcis的治疗。虽然没有随机分组对比研究的结果，但多数回顾性分析显示局部肿瘤切除加放射治疗dcis与全乳房切除治疗的局部肿瘤控制率及长期生存率基本相同，如solin 等回顾性分析了来自欧洲和美国的10个研究机构接受保留乳房治疗的268例dcis病例。因此，dcis的治疗现多倾向于选择局部肿瘤切除加放射治疗，全乳房切除治疗已逐步被放弃。放射治疗可以明显降低dcis保留乳房治疗患者的局部肿瘤复发率。julien等对1010例dcis进行局部肿瘤切除加放射治疗和单纯局部肿瘤切除的随机分组研究，放疗组术后全乳照射50gy，单纯肿瘤切除组术后不接受任何其他治疗，放疗组复发病例中浸润性癌的发生率也明显降低。fisher等对818例dcis进行前瞻性随机分组研究，随访90个月，放疗组明显低于单纯肿瘤切除组（p=0.007），放疗组明显低于单纯肿瘤切除组（p<0.0001）。总结上述两个随机分组研究结果认为，保留乳腺治疗可以作为dcis的一种治疗模式，而且可能成为将来的主流模式。对多数选择保留乳房治疗的dcis病例，局部肿瘤切除术后放射治疗是必要的，但探讨不需要放疗的病例所具备的临床生物学特性似乎更为重要，如雌激素受体阳性者，三苯氧胺治疗能否代替放射治疗。

2.i、ii期乳腺癌保留乳房术后放射治疗

保留乳房治疗已经成为欧美国家i、ii期乳腺癌的标准治疗选择，而且这种治疗选择在国内也逐步被接受，有望很快成为我国早期乳腺癌标准治疗选择。虽然多数学者认为术后放疗应该作为i、ii期乳腺癌患者保留乳房治疗的常规选择，但如同上述的dcis保留乳房治疗，可能有一部分患者可以免去术后放疗，因此，探讨究竟那些患者不需要放疗是目前正在努力的一个方向。schnitt等对单纯保留乳房手术而不给予放射治疗的可行性进行了前瞻性研究，入组病例的原发肿瘤≤2cm、切缘阴性、腋窝淋巴结阴性、无淋巴管浸润、无广泛的导管内成分，随访66个月。fodor 等对4组随机分组研究结果进行荟萃分析发现，单纯保留乳房手术而不给予放疗者的局部肿瘤复发率明显高于放疗者。目前多数学者主张对所有接受保留乳房治疗的i、ii期乳腺癌患者给予术后放疗，但探讨单纯保留乳房手术治疗可行性的研究还应该提倡。在i、ii 期乳腺癌保留乳房术后放疗中，瘤床追加照射的取舍也存在争议。通过文献复习可以发现，多数随机分组研究结果支持全乳照射后给予瘤床追加野照射。romestaing 等对1024例i、ii期乳腺癌进行了随机分组研究，以对比瘤床追加放疗对局部肿瘤控制的影响。靶区的确定是瘤床追加照射技术的关键，手术时术腔放置银夹是十分重要的。

3。保留乳腺治疗靶区的选择

大量的研究已经证明，保留乳房术后放射治疗的病人，其44%~85%的局部复发发生在原发肿瘤瘤床及其临近的部位，只有0.6%~5.8%发生于乳腺内的其他部位；而对于未行术后放射治疗的病人，67%~86%的局部复发发生在原发肿瘤瘤床及其临近的部位，只有2.9%~5.0%发生于其他部位。也就是说，无论术后放射治疗如否，保留乳房术后局部复发大多数发生在乳房肿瘤的瘤床及其周围，乳腺内其他部位的局部复发仅约占3%。这促使一些学者对乳腺癌保留乳房术后病例放弃全乳放疗而仅行瘤床放疗，这样可以为那些无法耐受5～7周常规放疗者以保留乳房治疗的机会，而且瘤床放疗可以在较短的时间内给予瘤床以较高的照射剂量。baglan等对37例i、ii期乳腺癌患者进行局部肿瘤切除术后单纯瘤床高剂量率192ir插植放疗，每次8gy，4d给予最小剂量32gy，随访3年。由此可见，单纯瘤床插植放疗是可行的，局部肿瘤复发率和美容效果均可接受，而且可以减少或避免正常肺组织和心脏的照射剂量，但其靶区必须精确确定，而且其适应征及剂量分割有待于进一步探讨。近几年发展的单纯瘤床照射技术包括术中放疗、气囊导管后装治疗和调强放疗（intensity-modulated radiotherapy， imrt），它们对局部肿瘤的控制、正常组织并发症概率（normal tissue complication probability， ntcp）的影响有待于研究结果的支持。上述部分乳房照射（partial breast irradiation， pbi）实际上是通过加速分割的方式在短时间内给与部分乳房较高剂量的照射，因此，也称为加速部分乳房照射（accelerated partial breast irradiation， apbi）。学者们希望通过apbi的推广应用以促进医生和患者对保留乳腺治疗方式的认可。

二、哨位淋巴结活检与区域淋巴结照射

研究发现，乳房特定区域的淋巴引流首先到达与之相对应的特定淋巴结，即哨位淋巴结（sentinel lymph node， sln）。sln预测乳腺癌区域淋巴结转移状态的准确率高，对原发肿瘤较小者，sln经常是惟一受累的淋巴结，因此，对临床检查腋窝淋巴结阴性者，哨位淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy， slnb）有取代腋窝淋巴结清扫的倾向。这种腋窝淋巴结外科处置方式的变化为放疗医生提出了新的课题，即如何依据slnb的结果确定腋窝放射治疗的取舍。对slnb阳性者，腋窝淋巴结的进一步处理策略可以有3种选择，即腋窝淋巴结清扫、腋窝淋巴结照射或不予处置。主张腋窝淋巴结清扫的理由是：一方面，目前的乳腺癌术后放化疗指征都是依据腋窝淋巴结清扫确定的；另一方面，slnb还需要不断完善并积累更多的经验。主张不予处置的理由是，临床研究发现约60%的1～3个哨位淋巴结阳性者完成腋窝淋巴结清扫后并没有发现更多的淋巴结转移。主张腋窝淋巴结照射的理由是，腋窝照射与腋窝清扫对淋巴结复发的控制率是相同的而且放疗者上臂水肿的发生率低，约40%slnb阳性者存在非哨位淋巴结的转移。目前，主张对slnb阳性者给予进一步的腋窝淋巴结清扫者仍然占多数，放弃淋巴结清扫的可行性有待于进一步的随机分组研究证实；但对因各种原因slnb后未行腋窝淋巴结清扫者，建议给予放射治疗，因为放射治疗者腋窝复发率明显低于未行放疗者。chua等报道临床检查区域淋巴结阴性的早期乳腺癌，腋窝清扫与单纯放疗对腋窝淋巴结复发的影响是相同的；但某些研究结果却显示接受腋窝清扫者的腋窝复发率明显高于单纯腋窝放疗者。对经免疫组化检查或rt-pcr检查slnb阴性者，应该视同于腋窝淋巴结清扫阴性者而免于放疗。

三、乳腺癌适形调强放疗

适形调强放疗是肿瘤精确放疗的重要组成部分，它可以通过现代医用直线加速器借助于多叶光栅和三维放射治疗计划系统实现照射野形状的适形、高剂量区剂量分布的适形和照射靶区内剂量强度分布的均匀，可以在改善乳腺靶区内剂量均匀性的同时进一步减少肺脏和心脏的照射容积和照射剂量，并能够实现乳腺、瘤床及区域淋巴结的一体化照射，如同时补量照射（simultaneous integrated boost，sib）等，避免了常规照射技术中可能存在的照射野交界处或靶区内的剂量冷、热点。因此，乳腺癌适形调强放疗会得到较快的推广应用。

乳腺癌调强放疗模式包括常规分割序惯调强放疗、sib调强放疗和象限调强放疗。常规分割序惯调强放疗指在全乳调强放疗结束后重新规划进行瘤床追加野的调强放疗，sib调强放疗是指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量调强放疗，象限调强放疗则放弃全乳照射而仅以瘤床作为靶区进行调强放疗。常规分割序惯调强放疗是指，剂量分割的方式始终是常规分割，而且前后都是但靶区照射，即先进行全乳房靶区的调强放疗，待其结束后再进行瘤床所在象限靶区调强放疗，照射剂量分割为1.8~2gy/次，5次/周。这种调强放疗的优点是，相对而言出现急性或晚期乳腺放射反应的几率可能会少，其缺点是瘤床周围正常乳腺组织可能出现剂量重叠，所用时间较长，而且剂量分布无法进行同步评价。sib调强放疗则需同时规划两个靶区，即全乳房和瘤床，在照射全乳房的同时完成对瘤床的追加剂量照射，这种调强放疗的方式对全乳靶区属常规剂量分割—1.8gy/次，对瘤床靶区则属于加速分割放疗—2.4gy/次。sib调强放疗的优点是，可以对两个靶区进行同步调强，可以同步进行剂量分布的优化和评价，所用时间短；其缺点是，瘤床靶区的单次照射剂量大，有加重瘤床靶区所在乳腺组织急性或晚期放射反应的潜在危险，而且就目前的调强放疗技术而言，瘤床靶区周围的高剂量区与临床靶区的适形度不十分理想。但随着调强放疗技术的提高，sib剂量分布的适形度会得到明显的改善。象限调强放疗的模式是放弃全乳腺靶区照射单纯对瘤床靶区进行照射，其剂量分割方式主要为加速超分割，2.3gy/次，2次/天，总剂量46gy。象限调强放疗借鉴了乳腺插植放疗的经验，在10天内即可以完成全部疗程，而且由于靶区只是全乳腺的一部分，设野不受胸壁曲度的影响，肺组织受照剂量很少。象限调强放疗的依据是保留乳房术后传统技术放疗后长期观察的结果显示肿瘤复发的主体部位是原发肿瘤所在象限。

乳腺癌保留乳房术后调强放疗的实现方式为静态调强。静态调强的优化过程主要是对射野参数的调整过程。首先选择剂量归一点（dose normalized point，dnp）。多数人主张将dnp选在沿内侧野和外侧野后界垂直分割线上肺与胸壁交界面处，而且有的作者更具体地指出将dnp放在切线野底边前1.5cm处，也有人主张dnp放在垂直分割线的任一点上，也有人主张将dnp放在靠近乳头的某一点上。文献报道证明，中轴面上肺与胸壁交界处这一点的剂量最接近于ptv的最小剂量。但如果考虑到组织密度校正，将dnp选在胸壁与肺组织的交界处则并不可取，因为这种选择会增加乳腺靶区内剂量计算的困难。对没有经验的物理师或开展工作的初期可以除了选择dnp之外在靶区的边缘任意选择几个点作为剂量参照点以便调整照射的权重（weight of beams）。靶区的bev视野观被用来确定内外切线野，包括射野等中心的设置、射野的大小与方向、机架角（gantry angle）与机头角（collimator angle）。等中心的位置一般放在乳腺的中央部，但如果使用半束照射，则选在内侧野和外侧野后界中点处，但imrt计划制定的实际操作中，我们很少使用半束。射野的大小确定依据是包括某一特定剂量体积所需野的大小外加考虑半影和摆位误差以及不同能量散射达到ptv最小剂量要求所需要的开野（aperture）大小。单纯全乳调强切线照射时，在上、下、后各个方向aperture均为5mm，而aperture 的前向大小则需20mm，主要担心呼吸运动导致乳腺前向运动而导致乳腺靶区的漏照。射野方向的确定需要兼顾靶区包容、心脏受照容积、肺脏受照容积、与锁骨上野的邻接等各个因素。如在单纯全乳调强照射时，计划者可以先确定好等中心的位置，然后旋转机架直到在bev平面上ptv的投影最小，此时的机架角可以作为内切线野的机架角，外切线野的机架角与内切线野的机架角是相对应的，即两野的后界是共面的。射野的权重对不同的调强放疗方式其处置方式也不同。单靶区全乳调强放疗时先用两个占全部剂量权重80%~90%的内外mlc切线野，再用mlc切线子野修正100%-120%剂量曲线所包括的靶区容积。上述基本也设置完成后再通过整体调整各野的权重以及野中子野的个数进行人工优化或用逆向计划模式进行优化，在保证乳腺靶区剂量分布均匀的同时必须尽量减少心脏和肺脏的照射容积和照射剂量。一般每侧需要2-4个mlc子野，最多6个，两侧共6-8个。对由于胸廓形状、乳腺条件或其他原因导致主导mlc开野（mlc open fields）包括肺容积较大的病人，建议给与肺挡mlc子野（lung-block mlc segments），可以进一步减少肺组织的受照剂量。sib调强放疗射野的优化更为复杂，除了单靶区全乳调强放疗所要求的射野条件和参数外还必须保证瘤床靶区与全乳靶区之间的剂量梯度。象限调强放疗射野相对简单，但必须是非共面的，一般设4~6个非共面野，然后依据靶区内剂量分布调整每个野内的子野数目及其特性进行调整。

四、根治术后放射治疗

对于乳腺癌根治术后病人，应根据原发肿瘤和区域淋巴结情况决定是否行胸壁和区域淋巴引流区照射。根治术后局部和区域失败的最常见部位是胸壁和锁骨上区，因此，这两个区域也是术后放射治疗所考虑的两个主要照射靶区。术后放疗可以降低胸壁和锁骨上区复发率，而且多数近期的研究结果认为，术后放疗也可以提高病人生存率[12]。

胸壁照射可以明显降低局部肿瘤复发率，这一点是比较公认的，但急性放射反应和晚期放射并发症也不容忽视，因此，应该严格掌握胸壁照射的指征。一般认为，具备下述条件之一者应给与胸壁照射：①肉眼或镜下肿瘤残存；②腋淋巴结转移≥4个；③t3期肿瘤伴腋淋巴结转移或血管/淋巴管癌检；④病灶数≥2个而且不在同一象限[12]。胸壁照射技术的选择可以参照下述原则：①x线切线照射主要用于行改良根治术者，用4-6mv x线加适当角度楔形板和表面填充物；②电子线照射多用于根治术后者，根据胸壁厚度选择适当能量的电子线，表面加适当厚度填充物；③x线或电子线调强放疗是胸壁放疗较为理想的选择；④常规剂量分割，总照射剂量45-50gy。

锁骨上区是继胸壁之后位居第二的乳腺癌根治术后常见复发部位，katz等报道锁骨上区复发占全部复发部位的41%，我院2396例病例资料分析也显示锁骨上区较高的转移率和复发率。锁骨上区照射指征选择一般参照下述原则：①腋顶淋巴结转移者；②内乳淋巴结转移者；③腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者；④不在同一腋水平的腋窝淋巴结转移≥4个。锁骨上区照射一般选择60co γ射线或4-6mv x线与12mev电子线混合照射，并采用乳腺托架和半束照射技术，常规分割，总照射剂量45-50gy。

内乳区和腋窝区照射必须慎重考虑，因为乳腺癌根治术后这两个区域复发率相对较低，而且这两个区域照射容易引发放射性心脏损伤或上臂水肿，影响病人的生存率或降低病人的生存质量。内乳区照射的指征选择可以参照下述原则并严格掌握：①腋淋巴结转移≥4个；②广泛的血管淋巴管癌栓；③肿瘤穿破淋巴结包膜。如果不具备上述指征，尽管肿瘤位于内象限也不予以照射。内乳区照射的范围一般包括1-3肋间，上界为胸廓入口，外界为胸骨中线旁开5cm。一般选择4-6mv x线与12mev电子线适当比例混合照射，常规分割，总剂量45-50gy。腋窝区照射的指征选择为：①腋淋巴结转移≥4个，而且在≥2个水平；②腋淋巴结转移≥10个或腋淋巴结转移率≥50%；③腋淋巴结转移穿破包膜。

五、术后放化疗的顺序

乳腺癌术后放化疗的顺序包括放疗→化疗、化疗→放疗、同时放化疗和化疗→放疗→化疗几种模式，放化疗模式的选择主要取决于与局部复发或远处转移相关的因素所占的优势。先放疗适用于局部复发为主要危险者：①保留乳房术后切缘阳性近端阳性；②无区域淋巴结转移。近期的随机分组研究结果已经证明，与先化疗后放疗相比，先放疗后化疗可以提高这部分病人的局部肿瘤控制率和生存率。先化疗适用于远处转移为主要危险者，只要具备下列条件之一即应先给与化疗：①区域淋巴结转移；②临床检查证明或高度怀疑远处转移；③肿瘤分化差、恶性度高。对既需要放疗又需要化疗者，如果条件具备而且病人能够耐受则应该放化疗同时进行。放化疗同时的主要优点可以尽早杀死微小转移灶，缩短总的治疗时间，同时化疗药物可以作为放疗的增敏剂以提高放疗疗效。