癌症治疗指南 你选哪一个

在刚刚结束的中华长城肿瘤高峰论坛暨中华医学会肿瘤学分会学术年会上，大会主席顾晋教授围绕治疗指南选择的演讲因其话题新颖且实用而得到了热烈的掌声，其观点或许可以为临床医生带来一些新的启发。

近年来，癌症治疗出现了一些进步，如分子靶向药物、肿瘤疫苗的出现、外科手术的进步以及精确调强放射治疗等技术的应用等。临床医生要想快速掌握各种新技术并合理应用，重要的依据就是国际上的各种临床指南，毕竟正确使用临床指南可以提高治疗的规范性。然而，在肿瘤的治疗中我们常常会遇到的问题是：林林总总的指南中我们应该听谁的？国际化的指南适合我们中国的患者吗？

指南难以“全球通用”

由于现有的各类临床指南均依据大量的循证医学证据，并由世界知名专家组成的专家团队集体制定，因而其不仅有充分的临床依据，而且有足够的权威性。

不过，现有的国际指南也的确存在一些局限性。首先，全世界有193个国家，分布在31个地区，不同地区存在明显的地理环境差异和人种差异，人们的生活习惯和居住环境大相径庭，不同肿瘤的发病率、同种治疗的效果都有所不同。单一的指南很难适合全部情况。例如，吉非替尼在欧洲肺癌病人中就未能见到像在亚洲病人中所表现出的生存获益。再如，伊立替康+顺铂方案（IP） 能够提高日本小细胞肺癌患者的生存率，而这一方案对北美的病人则未见疗效。

其次，国际指南所采纳的临床证据本身也可能存在偏倚，如循证医学证据来源于有限的几个国家和地区，忽略了国情和文化差异对治疗的影响，或由医药公司主导等。准确地说，研究结论来自哪里，指南就最适合哪里的医生。

指南之间常见分歧

基于上述原因，针对同一疾病，不同国家或地区不同版本的指南自然可能会存在差异。以胃癌手术、辅助治疗以及病理评价为例，其在日本指南与NCCN指南之间就存在很大的差异。日本指南中手术指征是D2或D2+主动脉旁淋巴结清扫，不推荐术前放化疗，术后化疗建议口服单一药物，病理分期取决于淋巴结转移的部位。NCCN指南中则认为D1期可接受手术，推荐术前放化疗，术后化疗方案与日本指南明显不同，病理分期取决于淋巴结转移的数量而不是部位。

因此，我认为，应用一种指南之前谨慎而全面地了解该指南及其背景才是明智之举！

指南还要使得顺手

在选择指南的时候，其顺应性即能否在临床顺利实施也是需要考虑的重要因素之一。通常顺应性会受到多种复杂因素的影响，如社会经济状况、医疗政策，患者的文化宗教背景、 受教育程度等。

以局部进展期直肠癌的新辅助治疗为例，国际指南推荐的治疗方法是长程术前放疗+同步化疗。依据这种方法，患者需要首先接受1个月的放疗，随后等待6~8周，才能接受手术。等待时间长且治疗总费用高达4、5万元，因而在中国的治疗依从性较差，此前的调查显示其在我国的总体接受率不足6%。可见，这并不适合现阶段在国内推广。

为改变这种现状，寻找适合中国患者的替代方案，中国抗癌协会根据中国国情制定了我们的方案。依据这种方案，患者术前放化疗加等待的时间一共是一个月左右，平均治疗费用约12000元。实际应用显示，在患者中接受率高于60%。当然，两种方案的治疗效果是否相当是我们必须考虑的问题。目前我院新辅助放疗的情况是61%选择中国方案，9%用标准方案，其余未做。经跟踪随访，中国方案的5年局部复发率为7.9%， 5年无病生存率76.2%， 5年总生存率77.2%，与标准方案的治疗效果相当。

总之，医生在选择指南作为临床依据的时候，应该全面了解该指南循证医学证据的来源，思考它能否被你的患者所接受。在没有本土指南作为依据时，各种指南的中文版及中国改良版若更多考虑了我们的本土因素，可能更适合我们的患者。