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如何避免肌瘤剔除后子宫破裂

2012-12-23 06:06:51  来源:健康报    转载

  临床认识不足

  子宫肌瘤是育龄期妇女生殖器官最常见的良性肿瘤,也是5%~10%不孕症患者的病因。近年来,随着剖宫产率的上升,临床医生对剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的预防意识已大大提高, 但对腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)后妊娠导致子宫破裂的认识还明显不足。LM手术方法、器械等与开腹手术不同,不能充分缝合子宫肌层,过度使用单极或双极电凝阻断血管均可能干扰子宫肌层的愈合,增加破裂的发生。

  手术适应证别忽略术者因素

  腹腔镜下子宫肌瘤剔除后,子宫切口愈合欠佳,使子宫肌层变薄或弹性减弱,或因子宫血管有过栓塞等而引起子宫肌壁变薄、坏死,使得再次妊娠时发生子宫破裂。因此,子宫切口愈合是发生子宫破裂的关键。病例分析显示了一些可能影响子宫瘢痕愈合的因素,如半数多是肌壁间肌瘤,大多运用了电凝止血等。

  不可忽视的是,子宫肌瘤的大小和位置影响了子宫斑痕愈合。子宫肌瘤剔除术是剔除单个肌瘤结节,还是多个结节,以及肌瘤的大小;其深度是仅限于浆膜层,还是子宫壁全层,所形成瘢痕也不同。其中后者较前者创伤大,瘢痕可能薄弱或弹性差,更易发生子宫破裂。

  关于LM的适应证,目前观点并不统一,很大程度上与术者的手术技巧和手术器械的配置相关。现多采用意大利Malzoni等提出的LM的适应证:一、术者应该掌握娴熟的腹腔镜下缝合技巧。二、壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4cm,最大直径≤10cm,以带蒂肌瘤为宜。三、多发肌瘤者肌瘤数目≤10个。四、术前已经除外肌瘤恶变的可能。

  完善手术避免愈合不良

  切开 电切开可以阻断供应血管区的血流,但可能导致肌瘤剔除部位愈合的不满意。故建议少用电切,而以锐切或电损伤小的手术器械替代。切开时,应尽量保留肌纤维,即使是浆膜下肌瘤也不应采用梭形切口切除部分肌肉组织,因肌纤维细胞数目不可再生。且LM术中应尽量避免进入宫腔,以保证子宫切口愈合良好,为将来的妊娠创造有利条件。

  肌瘤剥除 子宫肌瘤长期压迫周围组织,致使周围血管扩张。为了避免剥除时出血,临床较多应用电器械剥离,这也是切口愈合不良的一个重要原因。建议尽量减少使用电凝,报道显示,使用电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘。剔除肌瘤可用“剥洋葱法”进行,包括切进肌瘤内,牵引、分离肌瘤等。

  止血 在几乎所有子宫破裂个案报道中,术中几乎均采用了高频电凝固止血。高频电凝是目前腹腔镜手术中应用广泛的一种止血器械。LM术中如果过度电凝,可使子宫边缘组织对合欠佳、深部肌层坏死,容易造成术后局部肌层薄弱、子宫壁肌纤维组织增生、子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱,导致子宫伤口愈合不良,孕期发生子宫破裂。但若止血不充分,可形成血肿,亦影响伤口愈合。

  缝合 术中缝合技术是LM术后妊娠子宫破裂的主要原因。首先,肌瘤剥除后未缝合或者缝合不彻底,只缝合浅层,造成疤痕处变薄或裂开。其次,缝合过程未按解剖关系准确对合,致使子宫肌层局部出现薄弱点,当张力加大时可引起子宫破裂。这与术者的手术技术密切相关。可见,腹腔镜缝合问题很重要,其不仅仅是一种止血方法,也决定了以后妊娠时子宫壁的强度。

  影响愈合有诸多因素

  感染 对有生育要求的患者,如有感染,切口不能Ⅰ期愈合,切口瘢痕大、弹性较差,再次妊娠较易裂开。故术后应适当预防感染。

  切口血肿 在缝合子宫切口时,必须缝合子宫切口切缘全层,避免术后在肌层内形成深部血肿,这种血肿能够使瘢痕组织变弱且可能继发瘘管形成,造成肌层弹性减弱,在术后妊娠时引起子宫破裂。另外,血肿常为细菌的培养基,在吸收过程中可引起继发感染,这对子宫切口Ⅰ期愈合有非常不利的影响。

  个体差异 伤口愈合的过程非常复杂,包括炎症、血管生成、新的组织形成和结构重塑。这些过程需要一些生长因子的释放、胶原的沉积和平滑肌纤维的形成,存在个体差异,即个人的愈合能力不同,相同条件下瘢痕形成的质量不同,发生子宫破裂的风险也不同。

  此外,LM是在气腹下进行手术,二氧化碳气腹可能也会影响愈合,这些因素在人腹腔镜手术或动物实验中尚未有研究。

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(责任编辑:宁果容 )

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